BIPHOSPHONATES GR

Τα Διφωσφονικά είναι μια ομάδα φαρμάκων που επηρεάζουν τον μεταβολισμό των οστών. Η χορήγηση τους από το στόμα ενδείκνυται κυρίως σε περιπτώσεις πρόληψης και θεραπείας της  οστεοπόρωσης, αλλά και σε νόσο του Paget, σε osteogenesis imperfectα, σε κεντρικούς γιγαντοκυτταρικούς όγκους. Ενδοφλεβίως χορηγούνται για την αντιμετώπιση της υπερασβεστιαιμίας από κακοήθεια, σε μεταστάσεις στα οστά από διάφορα είδη καρκίνου, στην θεραπεία  πολλαπλού μυελώματος και πρόσφατα έχουν χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με οστεοπόρωση.Χωρίς αμφιβολία επιδρούν θετικά στην ποιότητα ζωής των ασθενών με οστεολυτικές νόσους,  μειώνοντας τον πόνο και την πιθανότητα παθολογικών καταγμάτων.Η οστεονέκρωση της γνάθου (BRONJ) η οποία σχετίζεται με τη χρήση διφωσφονικών φαρμάκων είναι μια επιπλοκή που  παρουσιάζεται μόνο στις γνάθους, κατά την οποία παρατηρείται  νέκρωση  και έκθεση του οστού στη στοματική κοιλότητα.Η πυώδης φλεγμονή και ο πόνος είναι συνηθισμένα σε μια χρόνια κατάσταση. Είναι μια εξουθενωτική ασθένεια, η οποία είναι συχνά ανθεκτική σε θεραπεία. Μέχρι το 2003 περιπτώσεις οστεονέκρωσης στην γνάθο συνδέονταν μόνο με οστεομυελίτιδα και οστεοραδιονέκρωση.Το 2003 οι στοματικοί και γναθοπροσωπικοί χειρουργοί  ήταν οι πρώτοι που αναγνώρισαν και δημοσίευσαν περιπτώσεις έκθεσης και νέκρωσης οστού στην γναθοπροσωπική χώρα χωρίς τάσεις επούλωσης σε ασθενείς που θεραπεύονταν με διφωσφονικά ενδοφλεβίως.Το 2004 η Novartis συμπεριέλαβε στις οδηγίες του φαρμάκου την περίπτωση ανάπτυξης οστεονέκρωσης. Από το 2005 και μετά αυτή η πιθανή επιπλοκή οστεονέκρωσης αναφερόταν σε όλα τα σκευάσματα διφωσφονικών.Το 90% ασθενών που εμφάνισαν οστεονέκρωση στις γνάθους έκαναν χρήση διφωσφονικών ενδοφλεβίως  και μόνο το 10% αυτών έκαναν χρήση  από του στόματος διφωσφονικών.Πολλά ερωτήματα παραμένουν ακόμα αναπάντητα όσον αφορά (α.) το μηχανισμό εμφάνισης της σχετιζόμενης με διφωσφονικά οστεονέκρωσης της γνάθου (β.) την πιο αποτελεσματική θεραπεία σε ασθενείς που έχουν αναπτύξει την νόσο και  (γ.) τα μέτρα πρόληψης στους ασθενείς αυτούς που χρήζουν οδοντοφατνιακή χειρουργική.Στόχος αυτού του άρθρου είναι να πληροφορήσει  τόσο τους ογκολόγους ,ορθοπεδικούς, ενδοκρινολόγους, παθολόγους που χορηγούν τα φάρμακα αυτά όσο και τους γναθοπροσωπικούς χειρουργούς και οδοντιάτρους που καλούνται να διαγνώσουν και θεραπεύσουν της ασθένεια αυτή , όλα τα σχετικά με την χρήση των διφωσφονικών φαρμάκων και ότι νεότερο έχει δημοσιευθεί ως προς την πρόληψη και την αντιμετώπιση της σχετιζόμενης με διφωσφονικά νέκρωσης της γνάθου. 

Ενδείξεις χορήγησης των διφωσφονικών φαρμάκων

Ενδοφλέφια χορήγηση

  • Υπερασβεστιαιμία από κακοήθεια
  • Μεταστάσεις στα οστά κυρίως από καρκίνο μαστού, προστάτη, πνευμόνων
  • Πολλαπλό μυέλωμα
  • Οστεοπόρωση

 

Από το στόμα χορήγηση

  • Οστεοπόρωση/ Οστεοπενία
  • Paget’s disease
  • Osteogenesis imperfecta
  • Πολυεστιακή οστεομυελίτιδα
  • Κεντρικοί γιγνατοκυτταρικοί όγκοι
  • Ιστιοκύτωση
  • Β-Θαλασσαιμία
  • Ινώδη Δυσπλασία

 

 

pc1

Ο πίνακας αυτός  μας δείχνει όλα τα σκευάσματα που κυκλοφορούν . Τις ενδείξεις χορήγησης τους, την δοσολογία, τον τρόπο χορήγησης τους και την σχετική τους ισχύ.

Συμφώνα με την AAOMS, στο position paper του 2006  και με την τροποποίηση του το 2009, πρότεινε ένα σύνολο κριτηρίων για την διάγνωση και την θεραπεία της BRONJ. Οι απαιτήσεις  για την διάγνωση της BRONJ περιλαμβάνουν

  • τρέχουσα ή προηγούμενη θεραπεία με διφωσφονικά
  • έκθεση οστού στην γναθοπροσωπική χώρα για περισσότερο από 8 εβδομάδες και
  • κανένα ιστορικό ακτινοθεραπείας στην περιοχή.

 

Η συχνότητα εμφάνισης BRONJ μετά από ενδοφλέβια χρήση με διφωσφονικά κυμαίνεται μεταξύ του 0,8% – 12% σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες ενώ μετά από του στόματος χορήγηση  ανέρχεται στο 0,01 %  όταν η χορήγηση του φαρμάκου ξεπερνά τα 3 χρόνια.


Πιθανοί παράγοντες κινδύνου   που  σχετίζονται με την εμφάνιση οστεονέκρωσης στην γνάθο είναι οι εξής :

 

  1. Παράγοντες που σχετίζονται με το φάρμακο, είναι η ισχύς του φαρμάκου και η διάρκεια θεραπείας με αυτό. Υψηλής ισχύος διφωσφονικά όπως το Zometa εκθέτει τον ασθενή σε υψηλότερο κίνδυνο απ’ ό τι το Fosamax και γενικότερα η ενδοφλέβια χορήγηση εκθέτει τον ασθενή σε υψηλότερο κίνδυνο απ’ ότι η από του στόματος χορήγηση. Η διάρκεια θεραπείας επίσης αυξάνει το κίνδυνο  εμφάνισης οστεονέκρωσης.
  2. Τοπικοί παράγοντες περιλαμβάνουν οδοντοφατνιακή χειρουργική όπως αφαίρεση δοντιού,τοποθέτηση οδοντικού εμφυτεύματος ή άλλον οστικό τραυματισμό ( τραυματισμός κατά την χειρουργική απόξεση). Έχει αναφερθεί ότι σε ασθενείς με καρκίνο που λαμβάνουν διφωσφονικά ενδοφλεβίως και υποβλήθηκαν σε οδοντοφατνιακή χειρουργική υπάρχει  5-21 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν οστεονέκρωση από ασθενείς που δεν υποβλήθηκαν σε καμία επέμβαση. Οστεονέκρωση εμφανίζεται στην κάτω  γνάθο περισσότερο απ’ ότι στην άνω γνάθο και ειδικότερα σε περιοχές όπου ο βλεννογόνος  είναι λεπτότερος όπως όταν έχουμε Tori ή εξόστωση. Ασθενείς με κακή στοματική υγεία έχουν 7 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν οστεονέκρωση από ασθενείς χωρίς οδοντικά προβλήματα.
  3.  Δημογραφικοί και συστηματικοί παράγοντες.Ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας και της καυκάσιας φυλής έχει αποδειχθεί ότι είναι πιο επιρρεπής στην ανάπτυξη οστεονέκρωσης παρά σε νεότερη ηλικία και μαύρης φυλής. Νεφρική  δυσλειτουργία, αναιμία, παχυσαρκία, σακχαρώδης διαβήτης καθώς θεραπεία  με κορτικοστεροειδή και τέλος το κάπνισμα αυξάνουν την πιθανότητα ανάπτυξης οστεονέκρωσης.
  4. Γενετικοί παράγοντεςΈχει ανακοινωθεί ότι  το απλό νουκλεοτίδιο στο κυτόχρωμα P450-2C αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης οστεονέκρωσης σε ασθενείς με πολλαπλό μυέλωμα.
  5. Η Αμερικάνική εταιρεία στοματικής και γναθοπροσωπικής χειρουργικής προτείνει στο position paper 2009 προληπτική εξέταση της στοματικής κοιλότητας πριν την έναρξη οποιασδήποτε θεραπείας με διφωσφονικά. Επίσης η προσαρμογή της δοσολογίας των διφωσφονικών ώστε να μειώνει την έκθεση τους σε αυτά τα φάρμακα, φαίνεται ότι μειώνει τον κίνδυνο νέκρωσης χωρίς να επηρεάζει την προστατευτική δράση των φαρμάκων αυτών στα οστά. Πρόληψη εμφάνισης οστεονέκρωσης πρέπει να περιλαμβάνει θεραπεία όλων των οδοντικών προβλημάτων πριν την έναρξη της θεραπείας με ενδοφλέβια διφωσφονικά. Επίσης σε περίπτωση διφωσφονικών από του στόματος παρότι  ο κίνδυνος εμφάνισης οστεονέκρωσης είναι μικρός θα πρέπει η θεραπεία με διφωσφονικά να διακόπτεται για 3 μήνες πριν από οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση και να ξεκινά 3 μήνες μετά.Οποιαδήποτε αλλαγή ή διακοπή στην θεραπεία με διφωσφονικά πρέπει να γίνεται σε συνεννόηση με τον θεράποντα γιατρό και τον ασθενή.To Morning fasting CTX Test είναι σημαντικό για την πρόβλεψη της επιτυχίας των επεμβάσεων σε ασθενείς που παίρνουν διφωσφονικά από το στόμα.  Μετρά ένα οκταπεπτίδιο τμήμα του κολλαγόνου που διασπάται από την κολλαγενάση   των οστεοκλαστών κατά την απορρόφηση των οστών, δηλαδή αντιπροσωπεύει ένα δείκτη της λειτουργίας των οστεοκλαστών και είναι ο καλύτερος δείκτης για να καθορίσει την καταστολή της οστεογένεσης από τα διφωσφονικά.  Μικρότεροι αριθμοί σημαίνουν μεγαλύτερου βαθμού καταστολή. Αν οι τιμές είναι <100 pg /ml τότε οι ασθενείς είναι υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη οστεονέκρωσης. 100-150pg/ml είναι μετρίου κινδύνου και >150 pg/ml είναι χαμηλού κινδύνου. Η Φυσιολογική τιμή είναι μεγαλύτερη από 350pg/ml.

Οι στόχοι θεραπείας ατόμων που μπορεί ή έχουν αναπτύξει BRONJ είναι η διατήρηση της ποιότητας ζωής με :

  1. Κατάλληλη εκπαίδευση των ασθενών
  2. Έλεγχο του πόνου
  3. Έλεγχο ανάπτυξης δευτερογενούς λοίμωξης
  4. Περιορισμό της επέκτασης της νέκρωσης ή της ανάπτυξης νέων περιοχών νέκρωσης.

Η στρατηγική θεραπείας έχει ως εξής:

Ασθενείς οι οποίοι πρόκειται να ξεκινήσουν θεραπεία με Διφωσφονικά ενδοφλεβίως θα πρέπει, εφόσον η συστηματική κατάσταση τους το επιτρέπει, να καθυστερήσει η έναρξη της θεραπείας τους μέχρι να αποκατασταθεί η οδοντική υγεία. Η απόφαση πρέπει να γίνεται πάντοτε σε συνεννόηση με όλες τις ειδικότητες που εμπλέκονται. Στην περίπτωση που έχουν πραγματοποιηθεί εξαγωγές δοντιών η θεραπεία με διφωσφονικά θα πρέπει να καθυστερήσει για περίπου 14-21 μέρες μέχρι να επιτευχθεί δηλαδή επιθηλιοποίηση  στην πληγή.

Μεγάλης σημασίας είναι η ενημέρωση του ασθενή όσον αφορά την πιθανότητα ανάπτυξης νέκρωσης και η εκπαίδευση του προς αποφυγή αυτού.

Οι ογκολόγοι πρέπει να αντιμετωπίζουν τον ασθενή ο οποίος πρόκειται να ξεκινήσει θεραπεία με διφωσφονικά ενδοφλεβίως  παρόμοια με ασθενή που πρόκειται να υποβληθεί σε ραδιοθεραπεία κεφαλής και τραχήλου.


Ασυμπτωματικόι  ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν ενδοφλεβίως διφωσφονικά .

Σ’αυτήν την περίπτωση θα πρέπει να αποφεύγονται επεμβάσεις στην γνάθο,  που  μπορεί να προκαλέσουν οστικό τραυματισμό καθώς επίσης η τοποθέτηση οδοντικών εμφυτευμάτων σε ογκολογικούς ασθενείς οι οποίοι εκτίθενται σε υψηλής ισχύος διφωσφονικά σε συχνή δόση 4-12 φορές τον χρόνο. Όσον αφορά το Reclast που είναι Zoledronic  acid και χορηγείται σε ασθενείς με οστεοπόρωση 1 φορά τον χρόνο θεωρείται χαμηλού κινδύνου για ανάπτυξη οστεονέκρωσης. Η περίπτωση διακοπής του φαρμάκου πριν από οποιαδήποτε επέμβαση στην γνάθο χρήζει περισσότερης διερεύνησης.


Ασυμπτωματικοί ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν διφωσφονικά από του στόματος επίσης αντιμετωπίζουν τον κίνδυνο οστεονέκρωσης σε μικρότερο βαθμό από αυτούς με ενδοφλέβια χορήγηση.  Οστεονέκρωση μπορεί να εμφανιστεί αυτόματα ή μετά από τραυματισμούς ,είναι μικρότερης όμως σοβαρότητας με καλύτερη ανταπόκριση στα θεραπευτικά μέτρα που θα αναφέρουμε παρακάτω.  Δεν ενδείκνυνται  χειρουργικές επεμβάσεις στην γνάθο , οι ασθενείς πρέπει να είναι ενημερωμένοι για την περίπτωση ανάπτυξης νέκρωσης.

 Δεν υπάρχει καμία έρευνα που να αποδεικνύει ότι η εβδομαδιαία ή μηνιαία χρήση διφωσφονικών από του στόματος έχουν οποιαδήποτε επίδραση στον κίνδυνο ανάπτυξης οστεονέκρωσης. Ο κίνδυνος  ανάπτυξης οστεονέκρωσης  σ’αυτή την περίπτωση, συνδέεται άμεσα με την διάρκεια της θεραπείας και οι ασθενείς χωρίζονται σε 3 κατηγορίες.

  • Οι ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν διφοσφωνικά από του στόματος λιγότερο από 3 χρόνια χωρίς κανένα κλινικό παράγοντα κινδύνου. Σ’αυτούς, δεν επιβάλλεται καμία αλλαγή όσον αφορά το σχέδιο θεραπείας για οδοντοφατνιακή χειρουργική. Σε ασθενείς με οδοντικά εμφυτεύματα θα πρέπει να βρίσκονται κάτω από συχνό σχέδιο παρακολούθησης καθώς επίσης και συνεννόηση με τον γιατρό που έχει χορηγήσει το φάρμακο για διακοπή του φαρμάκου,  αλλαγή της δοσολογίας του ή αλλαγή με κάποιο άλλο.
  • Οι ασθενείς που παίρνουν διφωσφονικά για λιγότερο από 3 χρόνια σε συνδυασμό με στεροειδή. Αυτοί θα πρέπει να διακόψουν τα διφωσφονικά για τουλάχιστον 3 μήνες πριν από οποιαδήποτε επέμβαση στην γνάθο εφόσον το επιτρέπει η γενική κατάσταση υγείας τους. Η επανέναρξη της θεραπείας με διφωσφονικά γίνεται αμέσως μετά την διαπίστωση ότι έχει επιτευχθεί οστική επούλωση.
  • Οι ασθενείς που λαμβάνουν διφοσφωνικά για περισσότερο από 3 χρόνια με ή χωρίς παράλληλη λήψη στεροειδών. Σ΄αυτούς θα πρέπει να γίνει η διακοπή του φαρμάκου για τουλάχιστον 3 μήνες πριν από οποιαδήποτε επέμβαση αν η γενική κατάσταση της υγείας τους το επιτρέπει. Τα διφωσφονικά θα πρέπει επίσης να ξεκινήσουν αμέσως μετά την διαπίστωση οστικής επούλωσης.

Σε ασθενείς οι οποίοι έχουν ήδη αναπτύξει  οστεονέκρωση η θεραπεία όπως έχουμε προαναφέρει στοχεύει σε περιορισμό του πόνου, έλεγχο επέκτασης της φλεγμονής και αποφυγή εμφάνισης νέων εστιών νέκρωσης. Αυτοί οι ασθενείς ανταποκρίνονται λιγότερο στις χειρουργικές μεθόδους που εφαρμόζονται σε Οστεομυελίτιδα ή στην οτεοραδιονέκρωση.

 

Παρακάτω παραθέτω τον πίνακα που αναφέρεται στην σταδιοποίηση   της ασθένειας καθώς και την προτεινόμενη θεραπεία για κάθε στάδιο.

Χειρουργική παρέμβαση θα πρέπει να περιορίζεται στις περιπτώσεις με ασθενείς που βρίσκονται στο στάδιο 3. Σ΄αυτούς τους ασθενείς φυσικά θα πρέπει να αποφεύγεται οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση εκτός από αφαίρεση συμπτωματικών δοντιών  στην νέκρωση.  Η επίδραση θεραπείας με υπερβαρικό οξυγόνο σύμφωνα με τις μελέτες δείχνουν θετική συμβολή στην θεραπεία της οστεονέκρωσης αλλά θα πρέπει οπωσδήποτε να γίνεται σε συνδυασμό με άλλες θεραπευτικές μεθόδους. Η επίδραση της χορήγησης πλάσματος παραθυρεοειδικής ορμόνης ή BMP βρίσκεται κάτω από έρευνα.

  pc2

 

AAOMFS-Position Paper on BRONJ-2009 Update             

J Oral Maxillofacial Surg 67:2-12,2009,Suppl 1

Αυτός ο πίνακας δείχνει την σταδιοποίηση και την προτεινόμενη θεραπεία όσον αφορά την οστεονέκρωση από διφωσφονικά που έχει δημοσιευθεί το 2009 από την Αμερικάνική εταιρεία στοματικής και γναθοπροσωπικής χειρουργικής.

Στους ασθενείς σε κίνδυνο συμπεριλαμβάνονται ασυμπτωματικοί χωρίς νεκρωμένο οστούν που βρίσκονται κάτω από θεραπεία με διφωσφονικά. Σ’αυτούς τους ασθενείς θα πρέπει να γίνεται  ενημέρωση όσον αφορά τον κίνδυνο  νέκρωσης και τα κλινικά συμπτώματα αυτής της ασθένειας.

Στάδιο 0 είναι οι ασθενείς οι οποίοι εμφανίζουν κάποια συμπτώματα οδονταλγίας, μη προσδιοριζόμενου πόνου ή διαταραχή της αίσθησης χωρίς ιδιαίτερες κλινικές ή ακτινογραφικές εκδηλώσεις. Σ’ αυτήν την περίπτωση χορηγούνται παυσίπονα και αντιβιοτικά σε περίπτωση που ενδείκνυται  συντηρητική αντιμετώπιση.

Στο στάδιο 1 συμπεριλαμβάνονται ασθενείς ασυμπτωματικοί με εκτεθειμένο και νεκρωμένο οστούν χωρίς ιδιαίτερα συμπτώματα φλεγμονής. Συστήνονται στοματικές πλύσης με χλωρεξιδίνη και παρακολούθηση.

Στο στάδιο 2 ανήκουν ασθενείς με εκτεθειμένο οστούν που συνοδεύεται από πόνο και κλινικά σημεία φλεγμονής. Συστήνεται χρήση στοματικών πλύσεων σε συνδυασμό με αντιβιοτικά . Νοουμένου ότι η παθογένηση αυτής της ασθένειας συνδέεται με παράγοντες που επηρεάζουν την ανανέωση οστού, με επίδραση κυρίως στους οστεοκλάστες , χωρίς να οφείλεται σε πρωτοπαθή μόλυνση και τα μικρόβια τα οποία έχουν απομονωθεί είναι ευαίσθητα σε πενικιλιούχα αντιβιοτικά , τα αντιβιοτικά αυτά  θεωρούνται εκλογής. Οι κινολόνες μετρονιδαζόνη, κλινδαμικίνη και ερυθρομικίνη χορηγούνται σε περιπτώσεις αλλεργίας στην Πενικιλίνη. Στην περίπτωση ακτινομυκητίασις η θεραπεία θα πρέπει να είναι ανάλογη και μακρόχρονη. Απαραίτητη είναι η αντιμετώπιση του πόνου και ο επιφανειακός χειρουργικός καθαρισμός.

Στο στάδιο 3 συμπεριλαμβάνονται ασθενείς με εκτεθειμένο νεκρωμένο οστούν  που συνοδεύεται από πόνο, φλεγμονή και επέκταση της νέκρωσης πέραν του φατνιακού οστού, ή εμφανίζουν  παθολογικό κάταγμα ή εξωστοματικό συρίγγιο ή στοματορινική επικοινωνία ή εμφάνιζαν οστεόλυση που επεκτείνεται στο ιγμόρειο ή στο κάτω χείλος της κάτω γνάθου. Σ΄αυτούς τους ασθενείς επιβάλλεται χειρουργική επέμβαση συμπεριλαμβανομένου αφαίρεσης της γνάθου μέχρι υγειές  οστού, δηλαδή που να εμφανίζει αιμάτωση, κλείσιμο του χειρουργικού τραύματος σε 2 στρώματα σε συνδυασμό με χορήγηση αντιβίωσης και αντιμετώπιση του πόνου.

Ανεξαρτήτως του σταδίου νεκρωμένα τμήματα οστού θα πρέπει να αφαιρούνται καθώς επίσης και νεκρωμένα δόντια σε περιοχές εστίας χωρίς να επηρεάζουν υγειές οστού.

Η ενδοφλέβια  θεραπεία με Διφωσφονικά έχει μεγάλη θετική επίδραση σε ογκολογικούς ασθενείς περιορίζοντας τον πόνο και μειώνοντας την πιθανότητα παθολογικών καταγμάτων. Η διακοπή τους δεν έχει επίδραση στο εγγύς μέλλον. Εάν όμως η συστηματική κατάσταση του ασθενή το επιτρέπει η διακοπή τους για μεγάλο χρονικό διάστημα μπορεί να επιδράσει θετικά στην αντιμετώπιση της νέκρωσης και των κλινικών συμπτωμάτων.

Οι κίνδυνοι και τα οφέλη θα πρέπει να συνυπολογίζονται από τον ογκολόγο, γναθοπροσωποχειρουργό και ασθενή.

Η διακοπή των διφωσφονικών  από του στόματος  σε ασθενείς με νέκρωση συνδέεται με την σταδιακή βελτίωση της νόσου και συγκεκριμένα η διακοπή του για 6-12 μήνες μπορεί να οδηγήσει σε αυτόματη ίαση ή σε ίαση μετά  από χειρουργικό καθαρισμό . Η διακοπή γίνεται αν η γενική κατάσταση υγείας το επιτρέπει σε  συνεννόηση  με όλους τους ενδιαφερόμενους.


Περιστατικά που περιθάλπτηκαν στην κλινική μας

Περιστατικό 1

BIPHOSPHONATES case 1 GR

Κυρία 69 χρονών προσήλθε στο ιατρείο μου για πρώτη φόρα το 2007, αναφέροντας στο ιστορικό ρευματοειδή αρθρίτιδα και οστεοπόρωση. Δεν κάπνιζε ούτε έκανε  χρήση αλκοόλ. Για 22 χρόνια (από το 1991) Έπαιρνε alendronate από του στόματος. Στο οδοντιατρικό ιστορικό αναφέρει αφαίρεση του φρονιμίτη  αρ.28 το 2005 χωρίς επούλωση. Κυρίως παράπονο ήταν πόνος και πρήξιμο στην αριστερή άνω γνάθο. Κατά την κλινική εξέταση διαπιστώθηκε πρήξιμο και πόνος στην αριστερή άνω γνάθο με ερύθημα στο βλεννογόνο, διαπύηση , στοματοκολπική επικοινωνία και κοκκιώδη ιστό (εικόνα 1).

Η πανοραμική ακτινογραφία δείχνει μη οστική επούλωση 2 χρόνια μετά τις εξαγωγές, με οστική σκλήρυνση και θολερότητα του αριστερού ιγμορείου άντρου (εικόνα 2).

Εικόνα 1: Η πανοραμική ακτινογραφία δείχνει μη οστική επούλωση 2 χρόνια μετά τις εξαγωγές, με οστική σκλήρυνση και θολερότητα του αριστερού ιγμορείου άντρου (εικόνα 2).

 

Η αξονική τομογραφία δείχνει θολερότητα του αριστερού ιγμόρειου και διάβρωση του φατνιακού οστού. (Εικόνα 3) Τέθηκε η διάγνωση οστεομυελίτιδας με ακτινομυκιτίαση (εικόνα 4 ) που συνάδει με BRONJ disease στάδιο 3.

Εικόνα 2: Η αξονική τομογραφία δείχνει θολερότητα του αριστερού ιγμόρειου και διάβρωση του φατνιακού οστού. (Εικόνα 3) Τέθηκε η διάγνωση οστεομυελίτιδας με ακτινομυκιτίαση (εικόνα 4 ) που συνάδει με BRONJ disease στάδιο 3.

 

Εικόνα 3

 

Εικόνα 4 : Έγινε άμεση διακοπή των διφωσφονικών, χειρουργικός καθαρισμός, πλύσεις με χλωρεξιδίνη και χορήγηση αντιβιοτικών από το στόμα για 7 μήνες. Η πληγή έκλεισε πλήρως δυο μήνες αργότερα. Παρουσίασε υπότροπη με πόνο, οίδημα, διαπύηση και στοματοκολπικό συρίγγιο . Έγινε χειρουργικός καθαρισμός και χορήγηση αντιβιοτικών από του στόματος καθώς επίσης και θεραπεία με υπερβαρικό οξυγόνο (30 dives). Λόγω επιμονής της ασθένειας αποφασίστηκε ημιγναθεκτομή της άνω γνάθου αριστερά τον Οκτώβριο του 2010 (Εικόνα 5) και κλείσιμο του χειρουργικού τραύματος σε δυο στρώματα με τη χρήση μοσχεύματος λίπους. (Εικόνα 6, 7)

Εικόνα 4 : Έγινε άμεση διακοπή των διφωσφονικών, χειρουργικός καθαρισμός, πλύσεις με χλωρεξιδίνη και χορήγηση αντιβιοτικών από το στόμα για 7 μήνες. Η πληγή έκλεισε πλήρως δυο μήνες αργότερα. Παρουσίασε υπότροπη με πόνο, οίδημα, διαπύηση και στοματοκολπικό συρίγγιο . Έγινε χειρουργικός καθαρισμός και χορήγηση αντιβιοτικών από του στόματος καθώς επίσης και θεραπεία με υπερβαρικό οξυγόνο (30 dives). Λόγω επιμονής της ασθένειας αποφασίστηκε ημιγναθεκτομή της άνω γνάθου αριστερά τον Οκτώβριο του 2010 (Εικόνα 5) και κλείσιμο του χειρουργικού τραύματος σε δυο στρώματα με τη χρήση μοσχεύματος λίπους. (Εικόνα 6, 7)

 

Εικόνα 5

 

Εικόνα 6

 

Εικόνα 7

 

Έκτοτε παρουσιάζει πλήρη ίαση όπως διαφαίνεται  στην κλινική και ακτινογραφική εικόνα 2½ χρόνια αργότερα (Εικόνα 8, 9).

 

Εικόνα 8

 

Εικόνα 9

 

Παρουσίαζε κλινικά και ακτινολογικά χαρακτηριστικά νόσου  BRONJ στάδιο 3 και έκανε χρήση διφωσφονικών από του στόματος. Αρχικά με συντηρητική αγωγή, τα αποτελέσματα της θεραπείας ήταν φτωχά, με βάση τα πρωτόκολλα θεραπείας για το στάδιο 3 της νόσου

Η νόσος επιλύθηκε μετά από 3 χρόνια διακοπής του φάρμακου.

Η περίπτωση αυτή δείχνει ότι ο κίνδυνος για εμφάνιση BRONJ νόσο, αυξάνετε με τη διάρκεια της θεραπείας από το στόμα

Υπάρχει ένας συσχετισμός μεταξύ της αρχικής διάρκειας χρήσης των διφωσφονικών BP και του χρόνου που απαιτείται για την επούλωση μετά την διακοπή του φάρμακου (σε αυτή την περίπτωση 3 έτη)

Το συγκεκριμένο περιστατικό παρουσίασε ασυνήθιστη BRONJ νόσο μετά από εξαγωγή δοντιών ,λόγω από το στόμα χρήσης διφωσφονικών, που απαιτούσε θεραπεία παρόμοια, με αυτή που απαιτείται σε σοβαρής μορφής BRONJ λόγω ενδοφλέβιας χρήσης διφωσφονικών.


Περιστατικό 2

 

BIPHOSPHONATES case 2 GR

Κυρία 70 ετών προσήλθε στο ιατρείο μου για πρώτη φόρα τον  Φεβρουάριο του 2016 παραπονούμενη για πόνο και νέκρωση στην πρόσθια και αριστερή κάτω γνάθο η όποια πάσχει από πολλαπλό μυέλωμα τα τελευταία 7 χρόνια (2009) και αμυλοείδωση και κάνει συστηματική χρήση Revlimin, Dexamed, Calcium και  Zometa IV . Δεν καπνίζει ούτε κάνει χρήση αλκοόλ. Στο οδοντιατρικό ιστορικό αναφέρει αυτόματη νέκρωση στην κάτω γνάθο και κινητικότητα των δοντιών 31, 41(εικονα 10). Στην πανοραμική ακτινογραφία διαφαίνεται φλεγμονή γύρω από τα δόντια 31,41 καθώς και νέκρωση οστού (εικόνα 11).

Τέθηκε η διάγνωση νόσου BRONJ στάδιο 2. Έγινε διακοπή του Zometa  και πραγματοποιήθηκε αφαίρεση των δοντιών 31,41 και χειρουργικός καθαρισμός νεκρωμένου οστού. Χορηγήθηκε αντιβίωση (Dalacin 300mg x 4 daily) και ακλούθησαν πλύσεις με χλωρεξιδίνη 2% για  εβδομάδες. Μετά από 5 εβδομάδες παρουσίασε ίαση στη περιοχή η όποια δεν παρουσίασε οποιαδήποτε υπότροπη 6 μήνες αργότερα (εικόνα 12).

Eικόνα 12


Περιστατικό 3

BIPHOSPHONATES case 3 GR

 

Άνδρας 63 ετών προσήλθε στο ιατρείο για πρώτη φόρα τον Φεβρουάριο του 2016 παραπονούμενος για έντονο πόνο στις γνάθους, νεκρωμένο οστό και αδυναμία μάσησης. Στο ιστορικό αναφέρει καρκίνο πνεύμονα με μεταστάσεις στο ήπαρ και στα οστά. Του χορηγήθηκε   Zometa IV για ένα χρόνο την όποια και διάκοψε το Φεβρουάριο του 2015. Κατά την κλινική εξέταση διαπιστώθηκε στοματοκολπικό και στοματορινικό συρίγγιο με διαπύηση και κοκκιωματώδη ιστό στην πάνω γνάθο δεξιά και νεκρωμένο οστό στη πάνω γνάθο αριστερά (εικόνα 13).

Εικόνα 13

Εικόνα 13

 

Στη κάτω γνάθο παρουσιάζει νέκρωση αμφοτερόπλευρα (εικόνα 14 )και εξωσωματικό συρίγγιο αριστερά( εικόνα 15).

 

 

Στην πανοραμική ακτινογραφία και 3D Cone Beam παρατηρείτε νέκρωση οστού, παθολογικό κάταγμα στη κάτω γνάθο αριστερά, θολερότητα στο δεξιό ιγμόρειο άντρου (εικόνα 16 ,17).

 

Τέθηκε η διάγνωση νόσου BRONJ στάδιο 3 και πραγματοποιήθηκε χειρουργικός καθαρισμός, κλείσιμο στοματοκολπικού και στοματορινικού συριγγίου (εικόνα 17, 18).

 

 

Παρουσίασε πλήρης ίαση 4 μήνες αργότερα (εικόνα 19, 20, 21).

 

ΑΝΑΦΟΡΕΣ

  1. RE Marx, Y Sawatari, M Fortin, Broumand V. Bisphosphonate induced exposed bone (osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: Risk factors, recognition, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:1567-75.
  2. Lo JC, O’Ryan FC, Gordon NP, Yang J, Hui RL, Martin D et al. Predicting risk of osteonecrosis of the jaw with oral bisphosphonate Exposure. J Oral Maxillofac Surg 2010;68: 243-53.
  3. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws—2009 Update. J Oral Maxillofac Surg 2009;67: 2(suppl 1).
  4. Carlson ER, Basile JD. The role of surgical resection in the management of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg 2009;67(5 Suppl):85-95.
  5. Freiberger JJ. Utility of hyperbaric oxygen in treatment of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg 2009;67(5 Suppl):96-106.
  6. Assael LA. Oral bisphosphonates as a cause of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws: Clinical findings, assessment of risks, and preventive strategies. Oral Maxillofac Surg 2009;67(5 Suppl):35-43.
  7. Zoe Nicolaou- Ioannou, Ilana Kaplan. Nonresolving Osteomyelitis of the maxilla and maxillary sinus after long term use of Oral Bisphosphonates. International Journal of Head & Neck Surgery, May- August 2010;1(2):107-110

 


Για να κλείσετε ραντεβού διαδικτυακά πατήστε εδώ.

Έχετε ερωτήσεις;

Επικοινωνήστε μαζί μας  στο +357 25 76 10 1